名老中医经验继承研究现状及“中医处方智能分析系统”应用前景

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【关键词】 老中医经验;中医处方智能分析系统;应用前景

中医学是世界医学中的瑰宝,疗效卓著。目前,中医现代化发展创新得到社会普遍关注,而中医继承研究在创新中的作用却常被忽略。资料显示,我国著名中医专家已从20世纪80年代的5000余名骤减至现在的不足500名[1]。薪火相传五千年的中医中药正陷入传承危机。

　　对于中医药继承和创新的关系,国务院2007年颁布的《中医药创新发展规划纲要(2006-2020年)》(以下简称“《纲要》”)明确指出：“继承与创新并重是中医药发展的基本原则之一……系统继承中医药的宝贵知识和经验是中医药发展创新的源泉和基础。”在此基础上,“挖掘中医药的科学内涵……探索新方法”。原卫生部副部长、国家中医药管理局局长佘靖也曾强调：“‘名老中医’是将中医药学理论、前人经验与当今实践相结合、解决临床疑难问题的典范,代表着当前中医学术和临床发展的最高水平。”因此,对当代著名中医专家诊疗经验的继承,以及对中医传承方法的研究,是一项宏大而艰巨的学术工程,对中医药学术发展具有重要价值和长远意义。

　　1 研究现状

　　近半个世纪以来,中医传承研究遍及中医药的各个领域。从中医理论、中医文献,到临床辨证和具体用药,乃至对中医专家诊疗经验的继承,都有所涉及,但继承中遇到的问题甚多,收获的成绩有限。仅就名老中医专家经验的继承方式而言,有学者认为“师傅带徒弟是一种永远也不过时的中医理论传承方式”[2]。这种“师承模式”大致分为经典校注、引证发挥和临床诊治观察3个环节。三者相互渗透,相互促进,循环往复,以期“有所领悟”。“领悟式”的传统学习模式,其缺陷是显而易见的,如“白首而穷一经”,总体效率低下;结论的主观性强,可重复性和推广性较差等。

　　实际上,从信息学的角度分析,各种中医诊疗资料就是数据的集合。中医专家诊疗经验的继承问题,就是如何对中医专家的诊疗资料进行准确收集和有效整理。因此,名老中医经验传承研究的实质内容,就转化为信息学中关于数据处理的两个方面：数据收集和数据分析。

　　1.1 数据收集

　　中医专家的学术思想和诊疗经验主要包含在专家的医案、著述、口述等内容之中。相关医学资料的准确收集,是对中医专家辨证思路继承学习的基础。实际继承工作中,常常发现收集的原始资料水平良莠不齐,难以满足学习、继承的目的。原因大致为：①著述内容数量大,耗时耗力;②专家的学术思想常伴随医学典籍的注释铺开,或散见于各个医论、病案,初学者难以系统把握;③因收集者的中医素养参差不齐,而导致收集的资料水准不一。那么,究竟选择何种资料作为继承研究的重点更加合适呢?

　　中医医案是中医临床医师实施辨证论治过程的文字记录,是保存、查核、考评乃至研究具体诊疗活动的档案资料。近代名医恽铁樵曾说：“我国汗牛充栋之医书,其真实价值不在议论而在方药,议论多空谈,药效乃事实,故造刻医案乃现在切要之图。”故从某种意义上说,中医医案比其他医学资料的价值更大。中医医案的重要性在于中医的诊疗精髓——辨证论治,在中医医案中尽显无遗。中医师凭借中医理论在纷繁复杂的临床症状中捕捉到“证”,然后凭中医知识和思维判断来选择治法、处方和用药。但运用中医知识和思维的方法(即思路)及判断能力都是在中医师大脑中活动的,谁也看不见,只有用医案来表述才能公之于众[3]。中医医案记录形式或简或繁,均以辨证思路为核心[4],强调个案的个性之异,每一个案乃是一个证[5]。中医医案尽管也可以称为病例报告,但与现代医学病例报告的区别是显而易见的,中医医案的目的不是为了揭示某种疾病诊断和治疗的难易,而是为了提供不同医家独特的诊疗心得和诊疗体系[6]。因此,“医案是中医诊治疾病思路历程的表述”,可以称之为“中医临床者所以取用这个治疗方案的说明书……反映出其人其术素质水平的高低和思路方法的正确与否[3]。章太炎先生曾言：“中医之成绩,医案最著。”张山雷在《古今医案评议》提到：“多读医案,绝胜于随侍名医。”耳鼻喉科中医知名教授干祖望曾撰文：“中医临床学术之衰退,责之于不写医案。”[3]医案作为中医理论和实践的载体,自古以来对中医学术的发展发挥了不可估量的作用,也是中医现代研究中的宝贵资料,是中医临床工作者进行经验交流、学术探讨的重要途径。因此,选择具有中医诊疗特色的专家诊疗医案深度解读作为名老中医传承研究的切入点,对于揭示医家思辨规律和学术思想具有重要意义。

　　1.2 数据分析

　　在收集医案的基础上,对医案进行分析、解读,最终归纳、梳理出专家的诊疗经验、思辨规律和学术思想,就是医案整理。从信息学的角度理解,医案整理的实质就是采取何种方法对医案数据进行分析。因此,若以对中医专家诊疗医案的深度解读作为名老中医传承研究的切入点,那么,对中医医案有效解读方法的探索,就是对“中医经验传承的有效方法”的探索。这是目前《纲要》指出中医继承研究的重点。

　　对中医医案分析方法的统计调查显示,几千年来占主导地位的主观分析法——“领悟法”,仍旧是目前中医界最常用的医案分析方法[4]。如前所述,皓首穷经式的“领悟法”,尽管自古以来对中医发展贡献甚巨,但已经难以推动科技时代中医传承研究的步伐。

　　随着科技发展,计算机、统计等技术不断被引入到医案研究领域。计算机技术在医案分析方面的应用,主要表现在两方面：①建立医案数据库,即对医案数据进行收集和存储,同时也是医案内容分析智能化的基础。目前已有的医案数据库在架构上多采用通用的IT思维,缺少中医特色,尤其缺少数据库的核心功能——分析功能。数据库常沦为单一的查询工具,仅仅是“电子化”的代名词,应用性能较低[7]。②在建立医案数据库的基础上,采用不同方法针对医案数据进行分析,以期从医案库中发掘中医临床诊疗规律[8]。这也是数据库建设的核心目的。目前医案数据库采用的研究方法主要有：频数统计分析、相关关系分析、聚类分析、人工神经网络分析、决策树方法、模糊集与粗糙集分析方法、非相关文献知识发现法等[9]。其中,频数统计分析、相关关系分析等统计方法比较常用,其优势在于通过定量分析得出定性的结论,理论上来说比领悟式方法更具客观性和说服力。但实际上,统计方法的应用通常会依赖一个潜在概率模型,而这一源于数学概念的潜在概率模型,若应用在以实验研究、定量分析研究和现代逻辑语言为其鲜明特征的现代医学体系,定然若水乳交融,毫无隔阂;但是否适合分析特色鲜明的中医辨证论治的各个要素,还有待于更多深入研究阐明。聚类分析、人工神经网络等方法的核心目的是希望借助计算机技术中的文本挖掘方法,更深层次地挖掘隐藏在大量医案后面的规律。目前这方面的报道有限,似乎还处于试验阶段[4]。数据库中的知识发现技术被认为是解决“数据丰富而知识贫乏”困境的有效途径。非相关文献知识发现法是其中一种,主要通过探寻两类互不引用或很少被共同引用的“独立文献”之间的逻辑关联,达到发现新知识的目的[10]。目前,该方法在中医医案研究的应用中由于欠缺某些关键技术,尚难以实施[11]。这些方法作为有益的探索,都有一定的意义。

　　从整体看,目前中医医案数据库开发方式单调,价值发掘局限,从原始医案中发掘出新价值的成果少[8]。针对中医医案的研究方法,就研究对象而言,没有脱离对整体医案的“群案”分析;就研究方式而言,没有超出数学和逻辑分析的领域;就研究结果而言,没有获得对中医辨证论治思辨规律的本质认识。因此,对中医医案研究的新方法的探索亟需开展。

　　2 中医处方智能分析系统

　　中医处方智能分析系统(CPIAS)采用的医案分析方法是完全区别于现今其他医案分析方法的一种新方法。CPIAS具备中医学知识为主的推理规则介入,以医案中的处方为研究切入点,以处方药物的相对量化为核心技术,针对中医医案个案、而非“群案”为研究对象[12]。CPIAS运行方式为：提取中医医案中的“四诊信息”和“处方”作为数据输入;通过对输入方剂药物、药量的量化演算、综合分析,输出该方剂的系列结果;对照分析,得出辨证规律。其主要特点包括以下几方面。

　　2.1 “个案”——独特的研究视角

　　在强调循证医学的今天,由于中医学自身固有的特点,进行“依照某张处方进行大规模统一、规范治疗”的研究相对困难。即便是已经进行针对医案“群案”的研究,也常常停留在药物种类统计、证候分类等阶段。能够针对中医医案个案进行有效分析的研究非常少见。

　　确切真实的疗效是中医学历经千年而不衰的根本。而不论是历史上还是现实中,中医医家关于具有独特疗效的典型个案报道屡见不鲜。医案中医生的诊断、辨析、评述等信息,均带有明显的主观性,具有黑箱的特征。如在中医医案的辨析、评述等内容中常常有“寒热错杂”或“虚实夹杂”的证候出现,因此,处方用药应“寒热并用”或“攻补兼施”。但证候的“寒”、“热”比例各是多少?医案处方中“攻”、“补”药效各占几分?对于每则医案中潜藏的辨证思路,医案学习者都只能凭借“悟性”各自体会。因此,对于中医典型个案进行中医辨治规律和思辨方法的挖掘,其视角独特,对中医的继承和创新意义重大。

　　2.2 “处方”——准确的研究重心

　　中医医案包括临床表现、诊断、辨证、立法、处方、评述等若干要素,其中处方记录治疗药物及其剂量,是医家主观思维的产物。中医学中,辨证立法是处方的总原则,即所谓“方从法出,法随证立”。处方与其主治病证、病机具有高度针对性,通常被表述为“方证相关”。“因证而效”也是中医方剂区别于现代治疗药物及方案的重要特点。中医处方融合“理、法、方、药”,是中医“辨证”的体现、“论治”的工具。任何一首成方都是临床辨证论治的产物,临床疗效的取得从根本上讲来源于处方。可以说处方是中医医案中最具价值、最为客观的数据信息。因此,CPIAS以医案处方作为分析的切入点,是保证医案研究客观性的基础,也是医案数据挖掘的关键。

　　2.3 “量化”——创新的研究技术

　　特定医案中的处方离不开辨证,也离不开中药。针对医案处方的分析,必然要从处方组成药物的分析入手。每一味中药都有性、味、归经、功能、主治,还有配伍应用、形态、产地等特性。而在处方中,通过配伍,“方之既成,能使药各全其性,也能使药各失其性”。方剂绝非药物的简单相加,而是药物组成的有机整体。其中,药物剂量的变化非常关键,所谓由量变到质变。处方中药物剂量受到药物质地、药物功效和相对用量范围等影响,处方药物的实际剂量并不能反应其在处方中的作用强度。

　　为了使不同性质的药物作用可以在同一标准下进行比较,CPIAS创造性地应用了“相对药量”的概念,即依据处方药物剂量计算出药物对处方的“真实贡献度”,计算出每味药物可以直接比较的作用力度以及药性、药味、归经的值。相对药量表达的是药物用量的权重,其计算的量化结果不同于实验科学研究的数据,而是基于数学方法一致化和宏观量化的表达,只显示大小、强弱、多少的相对意义。在相对药量的基础上,结合中医学背景知识和推理规则,通过建立药效关系模型、效症关系模型、效候关系模型等,最终得到整张处方性、味、归经的量化结果。

　　中医学缺乏量化,根源深植于中医学自身特点,复杂异常,也是现今导致中医奥妙难学、经验难以传承的重要原因。单纯的数学计算有可能“失之毫厘,谬以千里”。因此,将仅仅具有相对比较意义的量化概念引入中医学,也许正是以“关系本体论”为思路背景、强调“联系”和“变化”的中医学所适合的方法。

　　2.4 “对照”——丰富的研究结果

　　CPIAS的研究目标是用定性定量的方法来分析医家处方,从而推导医家辨证论治的思路。按照常规方法,医案撰写者可以通过医案辨析、评述等内容,表明个人辨证思路;而医案学习者也可以通过主观思考,分析医家的思辨规律。可以预测,将“处方系统”输出的医案客观分析结果,与医案撰写者或学习者对该医案的主观认识相互对照,既会有相互一致的地方,也会有不尽相同的一面。这种“对照”意义在于：从评价该系统是否适用于中医医案分析的角度出发,“当相对客观的分析和个人的主观认识取得一致的时候,意味着分析结果的可靠和分析方法的成功”;而从中医医案的撰写者或学习者的角度出发,“当相对客观的分析和人的主观认识不一致的时候,则可能意味分析结果的误差或知识的发现”[12]。这就表明,只要将CPIAS分析结果与学习者的个人认识或医案中的辨析、评述等主观信息相互参照,将获得双重收获：一方面能够从方法学角度修正处方量化技术、完善CPIAS系统对中医医案的分析功能,从而大幅度提高中医医案解读效率;而更加重要的是有可能通过分析CPIAS系统推导结果与主观认识的差异,启发人们从全新的角度思考中医理论、认识中医诊疗规律和辨证方法。

　　3 小结

　　真实确切的临床疗效是中医学具有无限生命力的关键之所在。中医医案是承载中医理论和实践的载体。中医专家的典型医案是真实诊疗信息和医家学术思想的综合反映,也是总结中医学术思想、思辨规律的基础;而对于中医医案研究方法的探索,就是对中医有效传承方式的探讨。CPIAS因其针对医案“个案”中的“处方”展开研究,并在对中医辨证思路的挖掘中首次引入了“量化”方法等鲜明特点,因此,CPIAS作为一种全新的中医医案分析方法,极有可能推动中医传承研究的步伐,并促进中医的创新发展。

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