于推行结构化电子病历，促进卫生行业“四化”管理及医疗信息互联互通的建议

天津市十六届人大四次会议关于推行结构化电子病历，促进卫生行业“四化”管理及医疗信息互联互通的建议及答复 2017-10-11 16:22
侯世科代表关于推行结构化电子病历，促进卫生行业“四化”管理及医疗信息互联互通的建议
　　当前，打造“健康中国”、实现“军民融合发展”已上升为国家战略，“互联网+医疗”是卫生领域2015年度热词，必将引领卫生行业的发展方向，同时也是军民融合深度发展的重要突破口。天津市卫计委自2012年起，斥资千万打造本市医疗大数据工程，该项目覆盖医嘱、检查、检验、费用等数据管理内容，建成后将在分级诊疗、健康管理、大数据分析等方面发挥巨大作用，为市内各级医疗卫生机构实现数据共享、互联互通奠定坚实基础，为卫生管理决策提供有力支撑。然而受技术、经费等方面限制，结构化电子病历尚未列入市医疗大数据工程建设范畴。
　　2015年5月，国务院颁布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》中指出，要建立动态更新的标准化电子病历数据库，完善技术标准和安全防护体系，促进医疗卫生、医保和药品管理等系统对接、信息共享。推行结构化电子病历正是实现这一目标的主要方法。结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型结构的方式保存到数据库中。具有以下优点：一是设立统一的结构化病历，可以使电子病历在本市卫生行业之间共享成为可能；二是结构化电子病历将医师从手工录入转变为专业化的模版录入，可最大程度降低医师因书写造成的错误，提高病历质量；三是结构化电子病历利用特有的自然语言结构化技术，将许多复杂多变的信息转变为可度量的真实、客观准确的数据，可为优质医疗资源下沉，实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”等提供科学决策依据。四是实行结构化电子病历将极大推动卫生计生工作规范化、标准化、精细化、网格化管理水平。
　　我市部分医院已在使用结构化电子病历，但是缺乏统一的规范和标准，主要存在以下问题：一是不利于信息管理。住院患者电子病历中蕴含着丰富而详实的医疗信息，是医疗大数据的核心内容，目前天津市各家医院均使用本单位自制的电子病历模版，格式内容不尽相同，数据混杂且无法兼容，使得信息难以对接交流，形成住院病人信息“孤岛”现象，严重影响医疗机构间实现互联互通，从而不利于信息交流与管理；二是不利于分级诊疗。要实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗目标，核心要求是患者的健康和诊疗信息能够在各个医疗机构间及时流动，患者不论在哪个机构就医，医务人员都能够及时了解到他的健康、诊疗和用药情况，而非结构化的电子病历将使之失去载体。三是不利于慢病管理。根据2015年9月发布的《天津市居民慢性非传染性疾病流行状况(2014年度)》，我市18岁及以上居民高血压、2型糖尿病患病率分别为31.67%和15.01%，均高于全国平均水平，加强慢病管理是我市卫生工作迫切的现实需要。目前，国外发达国家通过电子病历实现了对疾病的实时跟踪、预警和转诊治疗，基于结构化电子病历的慢病管理模式已经搭建，效果良好，而国内起步较晚，尚处在初步探索阶段，管理模式并未形成。四是不利于政策制定。当前医疗数据正呈现前所未有的爆炸式增长，以一个大型三甲医院为例，一年的门诊量高达200余万人次/年，每年就会产生相当数量级的病历数据，再放大到整个天津市，这个数据是海量的，由于病例中的患者信息多由人工录入，通常存在较多非标准化描述，因此在这些海量的数据中挖掘信息亦相当困难，政策制定中由于较难获取大数据信息支撑，其效果较难评估。
　　武警后勤学院附属医院自2000年就开始应用军字一号HIS医院管理信息系统，全面实现了门诊住院病历电子化。从2012年开始通过不断改进完善，实现了结构化电子病历，并将十几年积累的大量非结构化电子病历转变为结构化电子病历，在结构化电子病历规范化和标准化方面积累了丰富的经验。近年来，以结构化电子病历为基础，实施了女性妊娠性高血压症防治、慢病管理等重大科研项目，在大数据分析方面构建了系统平台。
　　为此，建议如下：
　　1、由市卫计委牵头，投入专项基金，在全市范围内加快推进结构化电子病历，研究制定规范标准，统一模板，逐步实现各级医疗卫生机构信息互联互通，打破信息“孤岛”。
　　2、各省市武警部队医院早已实现信息互联互通，具有较好的实践基础，建议由武警后勤学院附属医院牵头研制结构化电子病历和疾病数据分析系统，而后在全市范围内推广，以进一步打通我市卫生领域互联互通关键环节，加速推进“智慧医疗”建设，向卫生行业“四化”管理目标迈进，这既是医疗工作的现实需要，也是“军民融合”发展的良好契机。 3、武警后勤学院附属医院有多年运行电子病历的经验，又有部队严格管理、精细化管理的传统，建议将结构化电子病历信息中心设在武警后勤学院附属医院，武警后勤学院附属医院愿拿出场地和人员负责日常管理和维护。
　　市卫计委答复
　　侯世科代表：
　　您提出的"关于推行结构化电子病历，促进卫生行业"四化"管理及医疗信息互联互通的建议"，经研究答复如下：
　　十分感谢您对我市卫生信息化建设工作提出了建议。我委对医疗信息化建设，一直以来高度重视。我委按照国家卫生计生委要求，组织编制了《天津市人口健康信息化建设规划》，其中将在全市范围开展"以电子病历为核心的医院信息化建设三年行动"。通过制定医院信息化建设功能规范、主要数据集标准等标准规范性文件，规范全市二级及以上医疗机构信息化建设，全面提升医疗机构管理水平，建立全市电子病历大数据中心，实现全市电子病历数据互联互通、实时共享。目前，我委已按照国家卫生计生委电子病历相关规范性文件要求，同时学习借鉴外省市先进经验，编制完成《天津市医院信息化建设功能性规范(2016年版)》。针对数据集标准问题，我委下一步将由相关业务处室牵头，组织专家编制我市数据集标准，利用技术手段、行政推动等多种手段，力争用三年时间，逐步实现全市医疗机构异构数据的标准化。
　　按照计划此项活动将于5月份启动，届时我委全力推动确保落实。